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Observa….Piensa…..Reporta

no thanksEl problema en nuestras empresas es el mismo que en la totalidad de las compañías de transporte en el mundo, en la mayoría de los estudios realizados, se encontró que cerca del 80% de las causas de los accidentes e incidentes eran fallos en la organización, errores humanos y actos inseguros.
Los sistemas de notificación de peligros y de errores humanos y organizativos son confidenciales, voluntarios y no punitivos, suelen estar vinculados al Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS), y cuyo único objetivo es la mejora de la seguridad y la disminución de incidentes y sucesos no deseados.
Cualquier tipo de error observado, cualquier fallo humano u organizativo que se detecte, en la operación, en las comunicaciones o en las operaciones de mantenimiento, debe ser notificado. Sólo así conseguiremos anticiparnos a futuros incidentes.
El personal de operaciones es una parte fundamental en la cadena de seguridad, y su experiencia es una valiosísima fuente de información para que la industria del transporte funcione libre de riesgos.
Todos somos conscientes de que el error es parte indivisible de la condición humana y por tal motivo su ocurrencia será considerada como una falla del sistema, siempre que no se cometan violaciones deliberadas o negligencia en la aplicación de los procedimientos operacionales. Los errores humanos y organizativos están en la base de peligros, incidentes y sucesos no deseados.
Los errores humanos son la fuente de donde beben disfunciones, incidentes y accidentes. Si, a través de las notificaciones, se consigue reducir el número de errores, disminuirá el número de accidentes tanto leves como graves.
Por otra parte, si solo adoptamos un enfoque reactivo frente a los sucesos en lugar de a los errores, aunque no hayan tenido consecuencias, se estaría perdiendo una gran cantidad de información útil para la prevención de accidentes e incidentes.
Estos sistemas de notificación tienen como único objetivo contribuir a la mejora de la seguridad operacional, y aportar un esfuerzo más por parte de todos, para reducir el número de incidentes, accidentes y eventos no deseados, analizando toda la información recibida para proponer defensas y recomendaciones preventivas, sin ánimo ni intención de determinar faltas o responsabilidades.
El tratamiento de toda la información recibida, de las notificaciones de errores y amenazas para la seguridad operacional, (recepción, registro, clasificación, evaluación, análisis y defensas) es realizada de forma totalmente confidencial por personal experto en seguridad y factores humanos, para el envío de notificaciones no es necesario rellenar datos de carácter personal, excepto voluntariamente para poder ampliar información en caso necesario.
Todos los sistemas de notificación se basan en una relación de confianza entre el notificador y la organización. Una ruptura de la confidencialidad, salvo si se produce voluntariamente por parte del notificador, es una invitación a la ocultación futura y, por tanto, a la pérdida de información valiosa para la seguridad operacional.

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Cultura Justa, también en el sector ferroviario

Llamada “Just Culture”, en el ámbito internacional, constituye uno de los pilares claves de la Seguridad Operacional y es una lección urgente a aprender en el sector ferroviario.
En el ámbito de los Sistemas de Gestión de la Seguridad es necesario ir incorporando buenas prácticas que se han demostrado eficaces y necesarias en otros ámbitos del transporte, como puede ser el aeronáutico.

SALVANDO-EL-TREN
El Reglamento (UE) nº 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo de 3 de abril de 2014 relativo a la aviación civil, la define como:
“La cultura en la que no se castigue a los operadores y demás personal de primera línea por sus acciones, omisiones o decisiones cuando sean acordes con su experiencia y capacitación, pero en la cual no se toleren la negligencia grave, las infracciones intencionadas ni los actos destructivos.”
Ha de estar claro para toda la organización quién toma la decisión y con qué metodología se toma, a fin de determinar si la conducta que ha dado lugar a un acto inseguro es o no aceptable.
Cuando las organizaciones implantan y desarrollan la Cultura Justa como cultura de seguridad operacional, el resultado evidencia que una mínima parte de las acciones se puede considerar negligentes o intencionadas, pero hay algo aún más importante, se demuestra que si la mayoría de los “actos inseguros” se reportan sin miedo a ser sancionados, la información en tiempo real que se obtiene de los riesgos es un dato valiosísimo e insustituible.
La Cultura Justa está emparentada con la Cultura del Reporte, con la notificación de errores o procedimientos que no se han cumplido, entre otras cuestiones, de forma que se pueda reaccionar de forma preventiva ante riesgos latentes para mitigarlos antes de que se conviertan en causas de un accidente.
También está emparentada con la Cultura del Cuestionamiento, cuando el personal, cada vez más consciente de la seguridad operacional, va cuestionándose cómo hacer mejor las tareas y por tanto no cediendo hacia posturas que dan lugar a la complacencia. Asimismo, se complementa con la Cultura del Aprendizaje, donde la información relacionada con la seguridad operacional se reporta de forma abierta y franca, sin temor a represalias, de forma que se toman los datos recabados como lecciones de seguridad operacional y oportunidades para aprender.
El cambio de la “cultura de buscar al culpable” por una más constructiva y positiva “cultura justa” contribuye a esa cultura positiva de seguridad tan ansiada por las organizaciones ferroviarias. Este enfoque, más acorde con la necesidad de obtener evaluaciones de riesgos eficaces, partiendo de una buena identificación de peligros y obteniendo datos fiables que nos ayuden a los cálculos probabilísticos, hace evidentes dos conceptos fundamentales y no mutuamente excluyentes:
-Por un lado que, el error humano es inevitable y por consiguiente la organización necesita vigilarse y mejorarse para asumir y hacerse resistente a esos errores sin que escalen y produzcan consecuencias no deseadas.
-Por otro lado que, los individuos son responsables de sus acciones siempre que conscientemente violen los procedimientos de seguridad operacional establecidos.
Las personas que están en primera línea, están expuestas directamente a los peligros y para conseguir que estas personas notifiquen posibles errores o trasgresiones al realizar sus tareas, se requiere una política organizacional y un acuerdo en el que cualquiera pueda informar sin temor a represalias o sanciones.
Un saludo, más Fiabilidad y un pasito más en el avance y la comprensión de los Factores Humanos…

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Poner a las Personas en el Centro del Sistema

HomerSe trata de un Principio Básico para la Integración de los Factores Humanos en los Sistemas de Gestión de la Seguridad.
Recientemente he leído un blog donde la autora debatía acerca del zoom con el que debemos analizar, diagnosticar o simplemente entender lo que sucede.
Como las reflexiones no son más que una yuxtaposición de ideas provenientes de distintos lugares, me vino a la cabeza una pregunta que me realizaron en el transcurso de una Comparecencia sobre Seguridad en el Congreso de los Diputados acerca de la escala y el umbral cuando se analiza un accidente.
Desde ambos lugares, el blog y la pregunta, se pide que se hable de la importancia del contexto y dónde debemos situar a la persona para comprender su comportamiento o lo que sucede en relación al interfaz persona-entorno.
La mayoría de los aprendizajes y avances en seguridad, desgraciadamente se han realizado reactivamente y con una comprensión parcial, cuando no interesada, de las medidas o mejoras que se deben implementar.
¿Qué significa “poner a las personas en el centro del sistema”? pues sencillamente analizar las interacciones de aquellos elementos que intervendrán en sus decisiones y acciones en las distintas tareas que tiene encomendada dicha persona.
Por tanto y como lección preventiva debemos manejar el zoom, ampliando el campo a analizar, observar dichas interacciones, y hacerlo en el espacio y en el tiempo. Cada elemento del entorno de la persona, físico, procedimental, organizativo o socio-técnico va a tener uno u otro efecto en el comportamiento final de la persona.
¿Qué es la atención ante un llamativo anuncio de comida cuando se tiene hambre o de una playa cuándo se ansían unas merecidas vacaciones? ¿Por qué percibimos unos estímulos con más facilidad que otros? Se trata de una cuestión de interacciones.
Si pretendemos que un profesional realice determinada tarea, pensemos cuándo debe hacerla, ante qué circunstancias, que ocurriría si toca la palanca contigua, si tiene una interrupción, si ha de hacer otra tarea al mismo tiempo, si ha de trabajar con alguna avería presente, si puede recuperar el error en caso de que se equivoque.
De lo contrario sería como aquella viñeta en la que Homer Simpson se encuentra en medio de un gran pupitre en su central, desbordado por el desajuste entre lo que le pide la tarea y la respuesta que ha de dar.
Se trata de conocer las demandas que exigen las tareas (la mayoría de las veces de origen cognitivo) las herramientas e instrumentos de que dispone, el contexto y valorar si puede superar los límites y capacidades humanas para esa situación en circunstancias normales, degradadas o de estrés.
En definitiva, se debe pensar en el profesional como usuario final y planificar, procedimentar y operar con unos mínimos principios de Ergonomía y diseño centrado en el usuario, gestionar los riesgos teniendo en cuenta las probabilidades de acertar o errar de un individuo medio, no de superhéroes en el imaginario de muchos tecnólogos.
En cuanto a la escala, buscaremos la que nos de la visión realista de los individuos,  no como elementos aislados sino integrados en un sistema holístico, en un ecosistema. El umbral ( los límites y capacidades humanas) habrá de ser el necesario para entender la naturaleza cognitiva de los errores, porqué no somos autómatas infalibles a la hora de dar respuesta a señales, estímulos, advertencias, obligaciones, indicaciones para que puedan ser registradas y procesadas por las personas. Y analizaremos la complejidad de dichos elementos desde la probabilidad de no responder con certeza. Todo ello en combinación con otros múltiples estímulos del contexto con los que han de competir, incluso en situaciones adversas.
Lo que viene siendo, como les explico a mis alumnos, adaptar el zapato al pie y no viceversa, que luego vienen las rozaduras, ampollas y deformaciones varias.

Un saludo, más fiabilidad y un pasito más en el avance y la comprensión de los Factores Humanos…

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Un Enfoque Intuitivo Para Los Factores Humanos, YA NO ES APROPIADO

SMSICAORecientemente estuve trabajando con la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil en España (CIAIAC) y tuvimos la oportunidad de releer y analizar los distintos documentos de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) que trataban expresamente de los Factores Humanos. El título que hoy destaco procede de uno de ellos “Manual de Gestión de la Seguridad Operacional”. El año de edición del documento es el 2006.
“Los orígenes de algunos problemas que causan o contribuyen a que ocurran accidentes apuntan a un diseño deficiente del equipo, a los procedimientos, a una formación o instrucciones para la utilización inadecuadas. Cualquiera que sea el origen, es fundamental comprender las capacidades y las limitaciones de la actuación humana normal y el comportamiento en un contexto operacional para comprender la gestión de la Seguridad Operacional.
En el concepto moderno de Seguridad Operacional, el error humano es el comienzo en vez del final.
Las iniciativas de gestión de la Seguridad Operacional procuran encontrar formas de prevenir los errores humanos que pueden poner en peligro la seguridad y procuran reducir al mínimo las consecuencias perjudiciales de los errores que inevitablemente ocurrirán. Esto exige la compresión del contexto en que se desarrollan las operaciones y en que las personas cometen errores, es decir, comprender los factores y condiciones que afectan a la actuación humana en el lugar de trabajo”.
En el citado texto se resume muy bien lo que esencialmente se debe comprender de la Seguridad Operacional: esas condiciones en las que el riesgo de lesiones o daños está limitado a un nivel aceptable.
Es necesaria una comprensión clara de la naturaleza de los riesgos y por tanto “un enfoque intuitivo para los Factores Humanos ya no es apropiado”.
Con frecuencia hemos oído decir respecto al tema de los errores humanos, afirmaciones intuitivas relativas a la distracción o falta de atención, a la insuficiente formación, a la aparentemente lógica unión de incumplimiento normativo con imprudencia o negligencia, o lo que para una persona puede ser objeto o no de confusión, aplicando únicamente “el conocimiento de la vida, la intuición”.
Se hace necesario un enfoque sistemático de la identificación de peligros y la gestión de los riesgos relativos a las condiciones y limitaciones humanas y a las circunstancias que afectan a quienes operan visiblemente en la aviación. Comprender cómo gente normal comete errores, como lo hacemos todas las personas, es fundamental para gestionar los interfaces entre humanos y tecnologías. Y esa comprensión está bastante alejada de la intuición y es objeto de serios y rigurosos estudios científicos.
Desafortunadamente la mayoría de los accidentes terminan en procesos judiciales que aplican normas ajenas al entendimiento de los procesos de seguridad, llegando en muchos casos a sentencias incomprensibles y poco prácticas, cuando no contraproducentes, para el avance de la seguridad en el transporte.
Termino con una frase del citado Manual de Gestión de la Seguridad Operacional de la OACI “Los procesos de la organización constituyen terreno fértil para muchos errores humanos predecibles, por ejemplo, instalaciones de comunicaciones inadecuadas, procedimientos ambiguos, horarios insatisfactorios, recursos insuficientes, presupuestos no realistas… en realidad, todos los procedimientos que la organización puede controlar”.
Por eso tenemos que avanzar y aprender mucho más de Factores Humanos, Riesgos y Estrategias Preventivas, recolectando datos, analizando indicadores y mejorando continuamente los Sistemas de Gestión de la Seguridad para que sean un instrumento de verdad eficaz.
La Fiabilidad se construye, no se intuye…Feliz Año 2015

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Buenas Prácticas en Factores Humanos y Organizativos

Es una sana costumbre publicar cada cierto tiempo un manual, un artículo o una entrada que evidencie las Buenas Prácticas en Seguridad Operacional y destacar a sus protagonistas.
Durante estos años he colaborado con empresas e instituciones que han dado un paso adelante en la integración de los Factores Humanos en sus Sistemas de Gestión o en sus Planes Formativos. Muchas han sido pequeñas o medianas empresas y ni siquiera con un historial de accidentes significativo, lo que indica que vamos progresando gerencialmente en el valor preventivo que posee un enfoque de la seguridad centrado en las personas, sus límites y capacidades siendo un eje fundamental en las políticas de desarrollo empresarial.
Hablamos de empresas que preparan el camino para ser más resilientes y que han prestado especial atención al usuario trabajador como principal aporte y valor para la seguridad operacional.
No hay nada más satisfactorio que poder decir “Nosotros podemos ayudarte”.
La incertidumbre que generan los riesgos de origen humano es posible controlarla cuando se realizan algunas de las siguientes actuaciones:
-Conocer los Modos de Fallo Humanos
-Saber qué errores es posible recuperar y que no se filtren al sistema
-Identificar las Tareas Críticas y los Factores Amenazantes
-Conocer técnicas de cuantificación de peligros de origen humano
-Establecer criterios de decisión y priorización de medidas que aumenten la Fiabilidad Humana
-Capacitar a gestores, técnicos y mandos en Habilidades de Seguridad
-Conocer la Percepción de los Riesgos que poseen los diferentes colectivos
-Implantar herramientas y sistemas que faciliten y promueva una Cultura de la Fiabilidad Humana basada en la mutua colaboración y confianza
-Aplicar sanciones justas y fundamentadas
-Generar Indicadores de Fiabilidad
-Establecer procedimientos sistemáticos que nos ayuden a aprender de los errores.
Este año quiero destacar especialmente a dos empresas por haber introducido dos buenas prácticas a su habitual trabajo en Factores Humanos.
A Metro de Málaga, que incluyó como parte indispensable de la formación inicial de sus conductores y operadores una Introducción al conocimiento de los Factores Humanos y a las Comunicaciones Críticas de Seguridad. También a Metro Ligero del Oeste (MLO) por desarrollar entre sus mandos las Habilidades para Identificar Riesgos a través de entrevistas estructuradas, fomentando con ello el intercambio de experiencias y abriendo canales amables para fomentar una cultura de seguridad más visible en el día a día.
Cada vez se trabaja más sobre conductas exitosas, buenas resoluciones de emergencias, actuaciones efectivas ante situaciones degradadas o amenazantes y cuáles fueron los Factores Humanos y Organizacionales que lo hicieron posible. Cada vez se habla más de Cultura Resiliente y es justo que se felicite a quienes actúan proactivamente (individuos e instituciones) convirtiéndose en referentes de su sector de actividad.

 

Un saludo, fiabilidad y factores humanosbuenas prácticas

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GESTIONANDO LA SEGURIDAD Actuaciones en Seguridad Ferroviaria en la Unión Europea en 2014

la fotoDesde siempre una efectiva gestión de la seguridad es un prerrequisito para el mantenimiento y la mejora de la seguridad del sistema ferroviario.
Los sistemas de gestión de la seguridad de las operadoras ferroviarias y de los gestores de infraestructuras son la piedra angular de la estrategia europea para garantizar la seguridad de las operaciones de los trenes en la UE.
Un Sistema de Gestión de la Seguridad es un sistema proactivo que identifica los peligros de la actividad, evalúa los riesgos que esos peligros presentan y llevan a cabo acciones para reducir los riesgos a niveles aceptables. Esto implica continuos chequeos para confirmar la efectividad de las acciones y la identificación continuada de nuevos peligros.
Una aplicación del Sistema de Gestión de Seguridad no se limita al nivel Operacional, por supuesto puede ser exitosamente aplicado al nivel de Regulaciones.
Es posible e interesante analizar datos relevantes sobre peligros tomando datos de toda la Unión Europea.
La Directiva de Seguridad Ferroviaria (2004/49/EC) contiene una serie concreta de instrumentos para la Gestión Efectiva de la Seguridad Ferroviaria. La Directiva revisada debería contener algunos elementos adicionales para una gestión de la seguridad efectiva a nivel europeo, en especial objetivos de seguridad tangibles, reportes de ocurrencia de sucesos comunes, supervisión armonizada y la mejorar de la gestión del riesgo en la Unión Europea.
La investigación independiente de accidentes y la calidad de las investigaciones ha de ir madurando hacia la investigación de las causas subyacentes de los accidentes y el rol que en ellas tienen los Sistemas de Gestión de Seguridad, así como dirigir mejor las recomendaciones de seguridad.
Existen diferencias significativas entre unos organismos nacionales de investigación y otros en términos de recursos, estructura organizacional, nivel de independencia e impacto de su trabajo.
La Agencia Ferroviaria Europea ha sido activada en la búsqueda de la mejora del rol y el impacto de los organismos nacionales de investigación independientes para alcanzar los objetivos de la Directiva de Seguridad Ferroviaria facilitando una red de estos organismos y proveyendo un soporte técnico específico a demanda.
La Agencia, también recientemente lanza un programa de evaluación voluntaria de dichos organismos independientes de investigación que debería de arrojar más luz a la calidad y efectividad de las investigaciones realizadas por dichos cuerpos de investigación e indirectamente valorar su impacto en la seguridad ferroviaria de la Unión Europea.
Un saludo, más fiabilidad y mi deseo de mejora continua en los Sistemas de Gestión de la Seguridad

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2014 Año de los Factores Humanos y Organizacionales

2014 - copiaSe cierra el año 2013 e inauguramos el 2014 teniendo muchas oportunidades de aprendizaje para mejorar la Seguridad de nuestros Transportes e Industria.

Se espera que hayamos madurado como organizaciones, como comunidades, como profesionales,  como individuos… pero la rutina, el pensamiento único y conservador, los miedos,  a veces no nos dejan progresar como sociedad y el ritmo es más lento de lo que sería deseable.

¿De qué hablamos cuando hablamos de Factores Humanos?

Mis deseos para 2014, más que nunca,  están en la difusión y comprensión de los que significa hablar de Factores Humanos y Organizacionales.  El término “Factores Humanos” incluye necesariamente los factores de la organización y no siempre se evidencia de este modo cuando interesadamente se reflejan únicamente los factores individuales, en especial cuando se comenten “errores humanos”.

Quiero destacar en este post las virtudes de lo humano, su contribución a tantas y tantas horas de seguridad de nuestras organizaciones muchas veces a pesar de las dificultades por superar los límites que les son impuestos. También quiero animar a los directivos de nuestras empresas a que cojan el timón de la Seguridad y el control de los riesgos de aquellas organizaciones que dirigen y les animo a que se formen en Confiabilidad Humana para que el efecto de sus decisiones siempre redunde en la Seguridad de sus trabajadores y de sus usuarios o clientes.

Deseo agradecer a los expertos técnicos que me han brindado la oportunidad durante el 2013 de participar en sus eventos, conferencias, publicaciones,  con mi granito de arena en esta materia tan apasionante como es la Seguridad Comportamental de empresas, instituciones y organizaciones sensibles al Riesgo.

Brindo por el trabajo de tantos y tantos colegas de profesión que poco a poco pero con rotundidad están liderando los procesos de cambio de una forma de entender la seguridad  más proactiva, resiliente y sistemática.  Aún nos falta que nos escuchen instituciones más cerradas, más arcaicas, más conservadoras, pero cada vez más estamos presentes en las políticas internaciones de Seguridad de todos los sectores y poco a poco en la estrategia de las políticas nacionales.

Que el 2014 sea el año de los Factores Humanos y Organizativos y que se cumpla aquello  que recoge la Estrategia Europea de Factores Humanos en la Aviación:

“Asegurarse un adecuado nivel de experiencia en la aplicación de los procesos de investigación de accidentes, incluyendo los factores sistémicos y organizacionales como parte ineludible de la investigación y considerando siempre recomendaciones en estos campos en los informes de las investigaciones”

“Identificar y mitigar aquellos riesgos que influirán en el comportamiento humano, integrando este conocimiento en los SMS de una manera positiva”

Quien no aprende de los errores del pasado está condenado a repetirlos…cuando nos va la vida en ello se requieren hechos, evidencias, compromisos.  2014 será feliz si avanzamos en Seguridad mejorando y asumiendo el papel central de los Factores Organizacionales.

Tenemos 365 días por delante para hacerlo posible.

Un saludo y mucha fiabilidad desde las decisiones gerenciales.

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