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2014 Año de los Factores Humanos y Organizacionales

2014 - copiaSe cierra el año 2013 e inauguramos el 2014 teniendo muchas oportunidades de aprendizaje para mejorar la Seguridad de nuestros Transportes e Industria.

Se espera que hayamos madurado como organizaciones, como comunidades, como profesionales,  como individuos… pero la rutina, el pensamiento único y conservador, los miedos,  a veces no nos dejan progresar como sociedad y el ritmo es más lento de lo que sería deseable.

¿De qué hablamos cuando hablamos de Factores Humanos?

Mis deseos para 2014, más que nunca,  están en la difusión y comprensión de los que significa hablar de Factores Humanos y Organizacionales.  El término “Factores Humanos” incluye necesariamente los factores de la organización y no siempre se evidencia de este modo cuando interesadamente se reflejan únicamente los factores individuales, en especial cuando se comenten “errores humanos”.

Quiero destacar en este post las virtudes de lo humano, su contribución a tantas y tantas horas de seguridad de nuestras organizaciones muchas veces a pesar de las dificultades por superar los límites que les son impuestos. También quiero animar a los directivos de nuestras empresas a que cojan el timón de la Seguridad y el control de los riesgos de aquellas organizaciones que dirigen y les animo a que se formen en Confiabilidad Humana para que el efecto de sus decisiones siempre redunde en la Seguridad de sus trabajadores y de sus usuarios o clientes.

Deseo agradecer a los expertos técnicos que me han brindado la oportunidad durante el 2013 de participar en sus eventos, conferencias, publicaciones,  con mi granito de arena en esta materia tan apasionante como es la Seguridad Comportamental de empresas, instituciones y organizaciones sensibles al Riesgo.

Brindo por el trabajo de tantos y tantos colegas de profesión que poco a poco pero con rotundidad están liderando los procesos de cambio de una forma de entender la seguridad  más proactiva, resiliente y sistemática.  Aún nos falta que nos escuchen instituciones más cerradas, más arcaicas, más conservadoras, pero cada vez más estamos presentes en las políticas internaciones de Seguridad de todos los sectores y poco a poco en la estrategia de las políticas nacionales.

Que el 2014 sea el año de los Factores Humanos y Organizativos y que se cumpla aquello  que recoge la Estrategia Europea de Factores Humanos en la Aviación:

“Asegurarse un adecuado nivel de experiencia en la aplicación de los procesos de investigación de accidentes, incluyendo los factores sistémicos y organizacionales como parte ineludible de la investigación y considerando siempre recomendaciones en estos campos en los informes de las investigaciones”

“Identificar y mitigar aquellos riesgos que influirán en el comportamiento humano, integrando este conocimiento en los SMS de una manera positiva”

Quien no aprende de los errores del pasado está condenado a repetirlos…cuando nos va la vida en ello se requieren hechos, evidencias, compromisos.  2014 será feliz si avanzamos en Seguridad mejorando y asumiendo el papel central de los Factores Organizacionales.

Tenemos 365 días por delante para hacerlo posible.

Un saludo y mucha fiabilidad desde las decisiones gerenciales.

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IRONIES OF AUTOMATION (Train Accident in Spain-Santiago).

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This article is titled Ironies of Automation by Dra. Baindridge and published in 1983, one of the most widely read and cited since then within the discipline of Human Reliability, that part of the safety that you do not hear these days despite the magnitude of Santiago railway accident.
The article was saying that the irony being a combination of circumstances resulting in the opposite of what should be expected, some engineers often tend to give little confidence and seek to supplant operator by automated devices. This may seem paradoxical; one side does not consider designers errors, leaving to the operator just the task was unable to automate. Moreover, even in highly automated systems are needed for cognitively trained human supervisory tasks, concluding with the paradox that automated systems are systems where the person actually plays a crucial role. Moreover, the habit to monitor automated systems can lead to a depletion or forgotten driver skills when you have to take the train in manual mode eg in breakdown or degradation of the automatic system.
While it is true that drivers can make fatal errors when the system has been validated without having foreseen the situation of human error, it is also true that most of the underlying causes were in the system long before active errors were committed. Therefore active errors are heirs to the “System defects” in the words of J. Reason.
Reduce safety problem to “active error” of the driver is to contemplate the illusion of the tip of the iceberg believing view all the evidence and ignoring a fraction where the real risk.
Typically attempts to minimize errors often turn to technological solutions; this is more automation, returning to influence the ironies that describes Bainbridge. Taking into account the bit likelihood that the same combination of causes for that accident should be repeated, efforts to prevent further accidents due to human error just affect the overall safety of the railway system.
It is unthinkable that soon more than 9,000 kilometers of rails are equipped with multiple beacons on each curve; on the other hand the 3,000 kilometers of high speed are not infallible by the fact of ERTMS automatic system, remembering Automation Paradox.
In the UK following the Ladbroke Grove accident in 1999 that killed 31 people, the recommendations of the research were primarily organizational and technology not only giving a definite contribution to the implementation of human reliability methodologies on the railroad. In this in Spain you are many miles to go.
The European Railway Agency has documents and guidelines for incorporating safety improvement expertise on human factors and reliability at all phases of the rail cycle. For what not to continue having doubts 9,000 kilometers and 3,000 kilometers of Ironies of Automation, should incorporate human factors knowledge available in any recommendation for improving railway safety.
Pilar Calvo

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¿Está la seguridad del sector ferroviario como hace 50 años en la aviación?

Hace ya más de 50 años, que el sector aéreo aprendió, con accidentes y lágrimas, que la tecnología, las balizas, los detectores, los avisadores, los sistemas de frenado automático, y demás embriaguez aparatológica, era insuficiente para controlar un riesgo tan complejo y cambiante como es “el error humano”.
10 MÉTODOS UTILIZADOS EN AVIACIÓN PARA EL CONTROL DEL ERROR HUMANO:
CRM: modelo de cursos e instrucción obligatoria para la utilización de todos los recursos disponibles para que las tripulaciones hagan frente al error humano.
TEM y NOSS: instrumentos operacionales diseñados principalmente para el manejo de amenazas y errores en el control de tránsito aéreo.
LOSA: Auditoría de seguridad de operaciones en ruta, permite evaluar el nivel de flexibilidad ante las amenazas sistémicas, los riesgos operacionales y los errores personales.
CHIRP y ASRS: sistema voluntario, no punitivo y confidencial de notificación de eventos de seguridad, para el análisis del comportamiento humano y de los errores operativos, eliminando la amenaza de medidas punitivas en contra de la persona que hace la notificación.
FAST: Herramienta de análisis y prevención de la fatiga de los operadores de vuelo.
SHELL: modelo conceptual para la investigación de sucesos, que permite evidenciar las causas de los errores humanos, normalmente influidos por la organización, las variables individuales, la infraestructura y los equipos.
MEDA: Sistema de ayuda y control de los errores humanos en el proceso de mantenimiento de las aeronaves.
THERP: Técnica para el análisis probabilístico y predictivo del error humano, y el aseguramiento de la Fiabilidad Humana.
IF: Modelos específicos basados en “diagramas de influencia” para la investigación de accidentes debidos a fallos humanos.
HFRA: Metodología para el Análisis de Riesgos derivados de la actuación humana en entornos de alto riesgo.
Estos son algunos de los métodos y herramientas utilizados en la aviación comercial para protegerse de la posibilidad de errores humanos, de los pilotos, los técnicos de mantenimiento y los controladores aéreos.
En nuestra industria ferroviaria de “alta velocidad”, “velocidad alta”, “media velocidad”, ….., algunos, no todos afortunadamente, siguen pensando como hace 50 años en la aviación: “con más balizas y detectores se soluciona todo”; el error humano no, hay otros caminos de probada eficacia.
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Train accident in Spain (Santiago)

EveryimagesCAVYEZOCbody is careless.

There is a difference between “being careless” and “fallible”, therefore there is a great difference between the actions arising from one state or another. The first committed “follies”, the second “error”. Everyone makes mistakes, but ¿did all we careless?

Francisco José Garzón, the train driver of Alvia Madrid-Ferrol derailed in Santiago, could make a mistake, but then to show that there was recklessness there is big distance. Francisco Jose had worked as a railway 30 years, 10 as a train driver. It would have gone through that route many times. Therefore, in order to prove he was reckless must rely on facts and not opinions. For example, would you know how many sanctions or reprimands had for making unwise behavior at work, or if he decided to run away without help victims after the accident, like Captain Schettino of the Costa Concordia.

A person does not become reckless without saying anything about the overnight. Did he have 10 years being reckless? Had been reckless over 50 times what would have happened on that stretch? Prudence Judging by the number of reckless acts, we should divide a hypothetical reckless behavior by the number of prudent conduct of his professional life, getting out a positive balance in favor of prudence with a lot of difference.

Another issue very different is human errors or failures. This is discussed from two perspectives, the purely cognitive psychology studies: Why do humans make mistakes and under what circumstances? And from the perspective of safety management, namely, management of human reliability and how this from envisaged European safety regulations.

If we confuse “reckless” with “mistakes” then we are all reckless. The recklessness connotes character, personality disorder tends to be consistent and permanent in time. Furthermore, recklessness is spelled out in the Criminal Code incriminating. The “human error” Cognitive Psychology addresses them for many years and has to do with “information processing” and the complexity of human behavior. There is much literature on this precisely because we do make mistakes absolutely everyone.

Human errors can be of different types and are always the result of something: have causes and which are based on these causal factors are classified in one way or another in order to prevent and set limits (Reason, J. Human Error 1990). Not the same error of knowledge that a slip, a transgression of routine or situational, and not the same because the sources of error are well different. The first thing to do is to know the origin of each type of error and know what factors had on the environment so that there is the possibility thereof.

Would then need to know the probability that in this scenario, with these factors, possible commit that error and if any individual could have committed. Perform this error classification task requires some expertise and research methods handle human error (HRA Human Reliability Assessment). These methods and models that support them have international benchmarks and are now applied in sectors such as aviation or maritime.

What would be true is that there was imprudent not to conduct a rigorous scientific analysis and simply to apply adjectives with wrong connotations, it is unknown whether intentionally by those who are doing it or is just pure ignorance.

* Pilar Calvo is a psychologist, has over eighteen years working in Human Reliability in ESM and author of the book ‘The Human and Organizational Factors in Railway Accidents Research’

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Accidente Ferroviario de Santiago

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“Todos somos imprudentes”
Existe una gran diferencia entre “ser imprudentes” y “ser falibles”, por tanto existe gran diferencia entre las actuaciones que se derivan de un estado o de otro. El primero comete “imprudencias”, el segundo “errores”. Todas las personas cometemos errores, pero ¿acaso todos somos imprudentes?

Francisco José Garzón, el maquinista del Alvia Madrid-Ferrol que descarriló en Santiago, pudo cometer un error, pero de ahí a demostrar que fue una imprudencia hay un mundo. Francisco José llevaba trabajando como ferroviario 30 años, 10 como maquinista. Habría pasado por esa ruta en numerosas ocasiones. Por tanto, para poder demostrar que era imprudente debemos basarnos en hechos y no en opiniones. Por ejemplo, habría que conocer cuántas sanciones o amonestaciones había tenido por realizar conductas imprudentes en su trabajo, o si decidió huir sin ayudar a las víctimas tras el accidente, como el capitán Schettino del Costa Concordia.

Una persona no se vuelve imprudente sin mediar nada de la noche a la mañana. ¿Llevaba 10 años siendo imprudente?¿Había sido imprudente las más de 50 veces que habría pasado por ese tramo? Si juzgamos la prudencia por el número de actos imprudentes, deberíamos de dividir una hipotética conducta imprudente entre el número de conductas prudentes de toda su vida profesional, saliéndonos un saldo positivo a favor de la prudencia con muchísima diferencia.

Otra cuestión bien distinta son los errores o fallos humanos. Este asunto se trata desde dos enfoques, el puramente cognitivo que estudia la Psicología: ¿Por qué los humanos cometemos errores y bajo qué circunstancias? Y desde el enfoque de la gestión de la seguridad, concretamente, la gestión de la fiabilidad humana y cómo se contempla esta desde normativas europeas de seguridad.

Si confundimos “imprudencias” con “errores” entonces somos todos imprudentes. La imprudencia tiene una connotación de carácter, de trastorno de la personalidad que tiende a ser consistente y permanente en el tiempo. Además, la imprudencia se contempla de forma incriminatoria en el Código Penal. Los “errores humanos” los aborda la Psicología Cognitiva desde hace muchísimos años y tienen que ver con el “procesamiento de la información” y la complejidad de la conducta humana. Existe mucha bibliografía sobre ello precisamente porque errores los cometemos absolutamente todas las personas.

Los errores humanos pueden ser de distinta naturaleza y siempre son la consecuencia de algo: tienen causas y en función de cuáles sean esos factores causales se clasifican de una manera u otra para poder prevenirlos y ponerles límites (Reason, J. Human Error 1990). No es lo mismo un error de conocimiento que un lapsus, una trasgresión de rutina o situacional, y no es lo mismo porque los orígenes de error son bien diferentes.Lo primero que se debe hacer es conocer el origen de cada tipo de error y saber qué factores había en el entorno para que existiera la posibilidad del mismo.

Después habría que conocer la probabilidad de que en ese escenario, con esos factores, fuera posible cometer dicho error y si cualquier individuo pudiera haberlo cometido. Realizar esta tarea de clasificación del error requiere de cierta especialización y manejar métodos de investigación de fallos humanos (HRA Human Reliability Assessment). Estos métodos y los modelos que los sustentan tienen referentes internacionales y se aplican actualmente en sectores como el aeronáutico o el marítimo.

Lo que sí sería una verdadera imprudencia es que no se realizara un análisis científico y riguroso para simplemente aplicar calificativos con connotaciones equivocadas, no se sabe si intencionadamente por parte de quienes lo están haciendo o simplemente se trata de pura ignorancia.

*Pilar Calvo es psicóloga, lleva más de dieciocho años trabajando en Fiabilidad Humana en ESM y es autora del libro ‘Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios’.

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Los errores humanos no son causas, son consecuencias

Es muy interesante este Estudio que subraya el aumento de los accidentes marítimos en el mundo, es también preocupante que el inmenso avance tecnológico en los barcos no esté contribuyendo de una manera decisiva a reducir los siniestros y sus consecuencias, pérdidas humanas y económicas inaceptables.

Ahora bien, la explicación de esta siMar_Egeo05tuación la dan en el propio informe al admitir que la mayoría de estos sucesos no son por fallos técnicos, es decir, los barcos son seguros, ya que las causas principales son los errores humanos, es decir, las tripulaciones no son seguras.

Afirmaciones derivadas de este Informe, muy discutibles sin duda. Si entendemos que los errores humanos de los marinos, que por supuesto se producen (sino serían menos humanos), no son la causa de los accidentes, sino más bien una consecuencia de una situación de riesgo mal controlada.

Los errores humanos tienen que ser concebidos como un riesgo en cualquier sistema complejo, y un barco lo es, y por tanto tratados con metodologías avanzadas para el control del riesgo e incluidos en el SMS del barco.

Así concluimos que las causas de los accidentes marítimos en el mundo, son las situaciones y condiciones que están propiciando que se produzcan un sin número de errores humanos no controlados, vigilados, registrados, evaluados y mitigados. Cúales son estas condiciones y situaciones inductores del riesgo de error humano quedan para la inteligencia del lector.

http://www.infomarine.es/centroPrensa.php?idNoticia=2591

Fiabilidad y Factores Humanos.

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¡ Ojo al dato !

La trascendencia de “conocer los datos”, o decidir “con los datos en la mano” cada vez es mayor en un mundo ligado a riesgos de todo tipo, sean estos económicos (que siempre acaban siéndolo) o riesgos para la seguridad.

“El programa de análisis de Datos para la flota MD-80 no estaba en pleno funcionamiento en el momento del accidente”, en efecto estamos hablando del accidente del avión de Spanair en Madrid, donde fallecieron154 personas, el mayor siniestro aéreo en territorio español desde los años setenta.

El contrainforme del Colegio de Pilotos de aviación comercial y la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI)  destacan que no se puede “ocultar la gravedad de este hecho al no mencionar su utilidad para la prevención de accidentes”.

Tan sencillo como disponer de una aplicación informática y alimentarla, tan sencillo como percibir el potencial de prevención  conociendo y registrando errores, averías  rutinarias que puedan pasar inadvertidas, porque si bien pueden no tener en su momento consecuencias fatales, bien pueden alinearse con otros factores que convierten los fallos aislados en una espiral hacia el desastre.

Los gestores de la seguridad de cualquier industria y las autoridades, responsables de que se cumplan e implanten los avances en materia de seguridad, no deberían pasar por alto que no son necesarias grandes inversiones en nuevos materiales y costosos desarrollos tecnológicos, ya que en muchas ocasiones programas sencillos pero altamente eficientes podrían evitar errores, podrían romper la cadena de fallos que lleva a accidentes como el que estamos mencionando.

Esas deficiencias en el sistema aéreo español, que señalan los pilotos en su informe y esa falta de control de las autoridades aeronáuticas pueden estar presentes como factores subyacentes en las principales compañías de trasporte de nuestro país. Ya va siendo hora de que la Administración tome cartas en el asunto y dé un empujón definitivo a la verificación de los Sistemas de Gestión de Seguridad, donde además del consabido “recorta y pega”  ha de demostrarse qué están haciendo las compañías para evitar que los errores se repitan, máxime cuando estos ya  se ha demostrado que tienen consecuencias catastróficas. No es suficiente con buena actitud y cumplir con los mínimos, hay que comprometerse a erradicar los fallos y ponerle fecha en las agendas. Pues ya lo saben: ¡ojo al dato!

Un saludo, Fiabilidad y Factores Humanos

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“Cuéntanos tu error”

Cuentanos tu error

Será deformación profesional,  pero cuando viajo voy escuchando, viendo, presenciando y cometiendo innumerables errores humanos que bien pudieran terminar en pequeños o grandes desastres…

Este verano, atravesando España de Norte a Sur en mi coche, obtuve una buena colección de “señales situadas tras el cruce que debían indicar”, “señales contradictorias” y demás trampas para los usuarios de las infraestructuras viarias, que nos recuerdan que en los errores humanos el contexto en el que actuamos -y decidimos- determina nuestros kilómetros de más en busca de un cambio de sentido para volver a la ruta correcta planificada.

Desconozco cuál es la canción del verano, pero os voy a contar “mi error de este verano”:

Con más de 300 km recorridos a pleno sol de julio, en la meseta castellana, entro en una carretera en obras, (de esas señalizadas con conos y sin indicadores, tan típicas en nuestro país). Por un momento parece perderse la referencia, la vía se convierte en dos y los dos vehículos precedentes toman cada uno distinta bifurcación, ante lo que mi compañero de viaje exclama  ¡Sigue a ese coche!

Ni que decir que mi mente quedó en blanco -o lo que es lo mismo-, mi “conciencia situacional” se bloqueó:  tenía que decidir en fracciones de segundo entre tres acciones completamente diferentes, con diferentes consecuencias si erraba en la decisión.

El comportamiento de mayor riesgo, sin duda “frenar”; la de un riesgo no deseable pero asumible, elegir la “desviación equivocada”, y la última opción, “elegir la desviación correcta”, sin ninguna certidumbre respecto a la opción anterior. También hubiera podido “no frenar a tiempo y llevarme por delante algunos conos”, pero afortunadamente mis tiempos de reacción suelen ser buenos, y mis condiciones psicofísicas me eran favorables en ese momento.

“Me equivoqué”. Sin duda gracias a mi desconocimiento de la carretera y sus condiciones, a las obras sin señalizar y a la “inestimable” ayuda de mi copiloto, sin la cual no hubiera recorrido otros 50 km sin posibilidad de cambiar el sentido de la marcha y “recuperar así mi error”. Situación a la que se unía que ya llevaba un buen rato buscando una gasolinera pues me hallaba en reserva de combustible y a punto estuvimos de quedar “tirados” bajo aquel sol de justicia.

Os invito a que nos contéis vuestros “errores del verano”; a buen seguro los habrá, jugosos y variados. Dicen los expertos que cometemos 80 errores al día como media en nuestra vida cotidiana. Estamos dispuestos a comprobarlo. Unos serán de conocimiento, otros de regla, de lapsus, incluso trasgresiones  sin percibir el riesgo. Descríbenos el contexto y te ayudamos a que conozcas mejor de qué tipo de error se trata. Quizá evitemos que otros cometan el mismo error.

Un saludo, Fiabilidad y Factores Humanos!

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Avanzar en el control del riesgo, por seguridad y ahorro

ImageHistóricamente los informes de incidentes y accidentes revelan que entre las causas principales de los mismos se encuentran los fallos humanos. Durante años las inversiones en seguridad técnica han sido ingentes, por no hablar de las investigaciones en fallos técnicos. El nivel de análisis de los Factores Humanos apenas se ha implementado en las industrias, a pesar de la importancia reconocida que estos factores tienen en la aparición, mantenimiento y posible control de los riesgos.

Por eso estamos donde estamos y como estamos. Hay algunas industrias que han hecho una apuesta por la aplicación de los conocimientos en fiabilidad humana en sus organizaciones, pero para la mayoría sigue siendo algo desconocido o tímidamente introducido en sus Sistemas de Gestión.

Existe una creciente alerta en sectores como el transporte, el sector sanitario  o la energía y sus industrias  asociadas que identifican los beneficios que puede acarrearles tanto en términos de salud y seguridad, prevención de riesgos y ahorro de costes, comenzando a aplicar las metodologías y resultados de los estudios en Factores Humanos, internacionalmente reconocidos.

La contribución de los trabajos de mejora de la Fiabilidad Humana en las organizaciones optimiza considerablemente la gestión del riesgo y la toma de decisiones , mejorando la cultura de seguridad, disminuyendo los accidentes y mejorando la calidad de los procesos, al tiempo que se evidencia un ahorro de costes asociados a pérdidas de producción y retorno de la inversión realizada.

En la actualidad todas las normas sectoriales internacionales obligan a las industrias a realizar una evaluación de riesgos que incluya los riesgos de error humano, dado que incluso en los sectores más automatizados este elemento es el “talón de Aquiles” que puede dar al traste con inversiones millonarias, incluido el márketing comercial.

¿Alguien no recuerda el nombre de alguna compañía de cruceros, compañía aérea, fábrica u hospital que debido a un error humano hayan pasado a nuestro recuerdo como inseguras o incluso se hayan hundido en bolsa o desaparecido comercialmente?

Las metodologías y tecnologías que mejoran la seguridad interviniendo sobre los Factores Humanos y Organizacionales están disponibles y maduras, solo tienes que dar el paso y comprobarlo.       

Un saludo, Fiabilidad y Factores Humanos

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