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Un Enfoque Intuitivo Para Los Factores Humanos, YA NO ES APROPIADO

SMSICAORecientemente estuve trabajando con la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil en España (CIAIAC) y tuvimos la oportunidad de releer y analizar los distintos documentos de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) que trataban expresamente de los Factores Humanos. El título que hoy destaco procede de uno de ellos “Manual de Gestión de la Seguridad Operacional”. El año de edición del documento es el 2006.
“Los orígenes de algunos problemas que causan o contribuyen a que ocurran accidentes apuntan a un diseño deficiente del equipo, a los procedimientos, a una formación o instrucciones para la utilización inadecuadas. Cualquiera que sea el origen, es fundamental comprender las capacidades y las limitaciones de la actuación humana normal y el comportamiento en un contexto operacional para comprender la gestión de la Seguridad Operacional.
En el concepto moderno de Seguridad Operacional, el error humano es el comienzo en vez del final.
Las iniciativas de gestión de la Seguridad Operacional procuran encontrar formas de prevenir los errores humanos que pueden poner en peligro la seguridad y procuran reducir al mínimo las consecuencias perjudiciales de los errores que inevitablemente ocurrirán. Esto exige la compresión del contexto en que se desarrollan las operaciones y en que las personas cometen errores, es decir, comprender los factores y condiciones que afectan a la actuación humana en el lugar de trabajo”.
En el citado texto se resume muy bien lo que esencialmente se debe comprender de la Seguridad Operacional: esas condiciones en las que el riesgo de lesiones o daños está limitado a un nivel aceptable.
Es necesaria una comprensión clara de la naturaleza de los riesgos y por tanto “un enfoque intuitivo para los Factores Humanos ya no es apropiado”.
Con frecuencia hemos oído decir respecto al tema de los errores humanos, afirmaciones intuitivas relativas a la distracción o falta de atención, a la insuficiente formación, a la aparentemente lógica unión de incumplimiento normativo con imprudencia o negligencia, o lo que para una persona puede ser objeto o no de confusión, aplicando únicamente “el conocimiento de la vida, la intuición”.
Se hace necesario un enfoque sistemático de la identificación de peligros y la gestión de los riesgos relativos a las condiciones y limitaciones humanas y a las circunstancias que afectan a quienes operan visiblemente en la aviación. Comprender cómo gente normal comete errores, como lo hacemos todas las personas, es fundamental para gestionar los interfaces entre humanos y tecnologías. Y esa comprensión está bastante alejada de la intuición y es objeto de serios y rigurosos estudios científicos.
Desafortunadamente la mayoría de los accidentes terminan en procesos judiciales que aplican normas ajenas al entendimiento de los procesos de seguridad, llegando en muchos casos a sentencias incomprensibles y poco prácticas, cuando no contraproducentes, para el avance de la seguridad en el transporte.
Termino con una frase del citado Manual de Gestión de la Seguridad Operacional de la OACI “Los procesos de la organización constituyen terreno fértil para muchos errores humanos predecibles, por ejemplo, instalaciones de comunicaciones inadecuadas, procedimientos ambiguos, horarios insatisfactorios, recursos insuficientes, presupuestos no realistas… en realidad, todos los procedimientos que la organización puede controlar”.
Por eso tenemos que avanzar y aprender mucho más de Factores Humanos, Riesgos y Estrategias Preventivas, recolectando datos, analizando indicadores y mejorando continuamente los Sistemas de Gestión de la Seguridad para que sean un instrumento de verdad eficaz.
La Fiabilidad se construye, no se intuye…Feliz Año 2015

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Buenas Prácticas en Factores Humanos y Organizativos

Es una sana costumbre publicar cada cierto tiempo un manual, un artículo o una entrada que evidencie las Buenas Prácticas en Seguridad Operacional y destacar a sus protagonistas.
Durante estos años he colaborado con empresas e instituciones que han dado un paso adelante en la integración de los Factores Humanos en sus Sistemas de Gestión o en sus Planes Formativos. Muchas han sido pequeñas o medianas empresas y ni siquiera con un historial de accidentes significativo, lo que indica que vamos progresando gerencialmente en el valor preventivo que posee un enfoque de la seguridad centrado en las personas, sus límites y capacidades siendo un eje fundamental en las políticas de desarrollo empresarial.
Hablamos de empresas que preparan el camino para ser más resilientes y que han prestado especial atención al usuario trabajador como principal aporte y valor para la seguridad operacional.
No hay nada más satisfactorio que poder decir “Nosotros podemos ayudarte”.
La incertidumbre que generan los riesgos de origen humano es posible controlarla cuando se realizan algunas de las siguientes actuaciones:
-Conocer los Modos de Fallo Humanos
-Saber qué errores es posible recuperar y que no se filtren al sistema
-Identificar las Tareas Críticas y los Factores Amenazantes
-Conocer técnicas de cuantificación de peligros de origen humano
-Establecer criterios de decisión y priorización de medidas que aumenten la Fiabilidad Humana
-Capacitar a gestores, técnicos y mandos en Habilidades de Seguridad
-Conocer la Percepción de los Riesgos que poseen los diferentes colectivos
-Implantar herramientas y sistemas que faciliten y promueva una Cultura de la Fiabilidad Humana basada en la mutua colaboración y confianza
-Aplicar sanciones justas y fundamentadas
-Generar Indicadores de Fiabilidad
-Establecer procedimientos sistemáticos que nos ayuden a aprender de los errores.
Este año quiero destacar especialmente a dos empresas por haber introducido dos buenas prácticas a su habitual trabajo en Factores Humanos.
A Metro de Málaga, que incluyó como parte indispensable de la formación inicial de sus conductores y operadores una Introducción al conocimiento de los Factores Humanos y a las Comunicaciones Críticas de Seguridad. También a Metro Ligero del Oeste (MLO) por desarrollar entre sus mandos las Habilidades para Identificar Riesgos a través de entrevistas estructuradas, fomentando con ello el intercambio de experiencias y abriendo canales amables para fomentar una cultura de seguridad más visible en el día a día.
Cada vez se trabaja más sobre conductas exitosas, buenas resoluciones de emergencias, actuaciones efectivas ante situaciones degradadas o amenazantes y cuáles fueron los Factores Humanos y Organizacionales que lo hicieron posible. Cada vez se habla más de Cultura Resiliente y es justo que se felicite a quienes actúan proactivamente (individuos e instituciones) convirtiéndose en referentes de su sector de actividad.

 

Un saludo, fiabilidad y factores humanosbuenas prácticas

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GESTIONANDO LA SEGURIDAD Actuaciones en Seguridad Ferroviaria en la Unión Europea en 2014

la fotoDesde siempre una efectiva gestión de la seguridad es un prerrequisito para el mantenimiento y la mejora de la seguridad del sistema ferroviario.
Los sistemas de gestión de la seguridad de las operadoras ferroviarias y de los gestores de infraestructuras son la piedra angular de la estrategia europea para garantizar la seguridad de las operaciones de los trenes en la UE.
Un Sistema de Gestión de la Seguridad es un sistema proactivo que identifica los peligros de la actividad, evalúa los riesgos que esos peligros presentan y llevan a cabo acciones para reducir los riesgos a niveles aceptables. Esto implica continuos chequeos para confirmar la efectividad de las acciones y la identificación continuada de nuevos peligros.
Una aplicación del Sistema de Gestión de Seguridad no se limita al nivel Operacional, por supuesto puede ser exitosamente aplicado al nivel de Regulaciones.
Es posible e interesante analizar datos relevantes sobre peligros tomando datos de toda la Unión Europea.
La Directiva de Seguridad Ferroviaria (2004/49/EC) contiene una serie concreta de instrumentos para la Gestión Efectiva de la Seguridad Ferroviaria. La Directiva revisada debería contener algunos elementos adicionales para una gestión de la seguridad efectiva a nivel europeo, en especial objetivos de seguridad tangibles, reportes de ocurrencia de sucesos comunes, supervisión armonizada y la mejorar de la gestión del riesgo en la Unión Europea.
La investigación independiente de accidentes y la calidad de las investigaciones ha de ir madurando hacia la investigación de las causas subyacentes de los accidentes y el rol que en ellas tienen los Sistemas de Gestión de Seguridad, así como dirigir mejor las recomendaciones de seguridad.
Existen diferencias significativas entre unos organismos nacionales de investigación y otros en términos de recursos, estructura organizacional, nivel de independencia e impacto de su trabajo.
La Agencia Ferroviaria Europea ha sido activada en la búsqueda de la mejora del rol y el impacto de los organismos nacionales de investigación independientes para alcanzar los objetivos de la Directiva de Seguridad Ferroviaria facilitando una red de estos organismos y proveyendo un soporte técnico específico a demanda.
La Agencia, también recientemente lanza un programa de evaluación voluntaria de dichos organismos independientes de investigación que debería de arrojar más luz a la calidad y efectividad de las investigaciones realizadas por dichos cuerpos de investigación e indirectamente valorar su impacto en la seguridad ferroviaria de la Unión Europea.
Un saludo, más fiabilidad y mi deseo de mejora continua en los Sistemas de Gestión de la Seguridad

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2014 Año de los Factores Humanos y Organizacionales

2014 - copiaSe cierra el año 2013 e inauguramos el 2014 teniendo muchas oportunidades de aprendizaje para mejorar la Seguridad de nuestros Transportes e Industria.

Se espera que hayamos madurado como organizaciones, como comunidades, como profesionales,  como individuos… pero la rutina, el pensamiento único y conservador, los miedos,  a veces no nos dejan progresar como sociedad y el ritmo es más lento de lo que sería deseable.

¿De qué hablamos cuando hablamos de Factores Humanos?

Mis deseos para 2014, más que nunca,  están en la difusión y comprensión de los que significa hablar de Factores Humanos y Organizacionales.  El término “Factores Humanos” incluye necesariamente los factores de la organización y no siempre se evidencia de este modo cuando interesadamente se reflejan únicamente los factores individuales, en especial cuando se comenten “errores humanos”.

Quiero destacar en este post las virtudes de lo humano, su contribución a tantas y tantas horas de seguridad de nuestras organizaciones muchas veces a pesar de las dificultades por superar los límites que les son impuestos. También quiero animar a los directivos de nuestras empresas a que cojan el timón de la Seguridad y el control de los riesgos de aquellas organizaciones que dirigen y les animo a que se formen en Confiabilidad Humana para que el efecto de sus decisiones siempre redunde en la Seguridad de sus trabajadores y de sus usuarios o clientes.

Deseo agradecer a los expertos técnicos que me han brindado la oportunidad durante el 2013 de participar en sus eventos, conferencias, publicaciones,  con mi granito de arena en esta materia tan apasionante como es la Seguridad Comportamental de empresas, instituciones y organizaciones sensibles al Riesgo.

Brindo por el trabajo de tantos y tantos colegas de profesión que poco a poco pero con rotundidad están liderando los procesos de cambio de una forma de entender la seguridad  más proactiva, resiliente y sistemática.  Aún nos falta que nos escuchen instituciones más cerradas, más arcaicas, más conservadoras, pero cada vez más estamos presentes en las políticas internaciones de Seguridad de todos los sectores y poco a poco en la estrategia de las políticas nacionales.

Que el 2014 sea el año de los Factores Humanos y Organizativos y que se cumpla aquello  que recoge la Estrategia Europea de Factores Humanos en la Aviación:

“Asegurarse un adecuado nivel de experiencia en la aplicación de los procesos de investigación de accidentes, incluyendo los factores sistémicos y organizacionales como parte ineludible de la investigación y considerando siempre recomendaciones en estos campos en los informes de las investigaciones”

“Identificar y mitigar aquellos riesgos que influirán en el comportamiento humano, integrando este conocimiento en los SMS de una manera positiva”

Quien no aprende de los errores del pasado está condenado a repetirlos…cuando nos va la vida en ello se requieren hechos, evidencias, compromisos.  2014 será feliz si avanzamos en Seguridad mejorando y asumiendo el papel central de los Factores Organizacionales.

Tenemos 365 días por delante para hacerlo posible.

Un saludo y mucha fiabilidad desde las decisiones gerenciales.

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IRONIES OF AUTOMATION (Train Accident in Spain-Santiago).

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This article is titled Ironies of Automation by Dra. Baindridge and published in 1983, one of the most widely read and cited since then within the discipline of Human Reliability, that part of the safety that you do not hear these days despite the magnitude of Santiago railway accident.
The article was saying that the irony being a combination of circumstances resulting in the opposite of what should be expected, some engineers often tend to give little confidence and seek to supplant operator by automated devices. This may seem paradoxical; one side does not consider designers errors, leaving to the operator just the task was unable to automate. Moreover, even in highly automated systems are needed for cognitively trained human supervisory tasks, concluding with the paradox that automated systems are systems where the person actually plays a crucial role. Moreover, the habit to monitor automated systems can lead to a depletion or forgotten driver skills when you have to take the train in manual mode eg in breakdown or degradation of the automatic system.
While it is true that drivers can make fatal errors when the system has been validated without having foreseen the situation of human error, it is also true that most of the underlying causes were in the system long before active errors were committed. Therefore active errors are heirs to the “System defects” in the words of J. Reason.
Reduce safety problem to “active error” of the driver is to contemplate the illusion of the tip of the iceberg believing view all the evidence and ignoring a fraction where the real risk.
Typically attempts to minimize errors often turn to technological solutions; this is more automation, returning to influence the ironies that describes Bainbridge. Taking into account the bit likelihood that the same combination of causes for that accident should be repeated, efforts to prevent further accidents due to human error just affect the overall safety of the railway system.
It is unthinkable that soon more than 9,000 kilometers of rails are equipped with multiple beacons on each curve; on the other hand the 3,000 kilometers of high speed are not infallible by the fact of ERTMS automatic system, remembering Automation Paradox.
In the UK following the Ladbroke Grove accident in 1999 that killed 31 people, the recommendations of the research were primarily organizational and technology not only giving a definite contribution to the implementation of human reliability methodologies on the railroad. In this in Spain you are many miles to go.
The European Railway Agency has documents and guidelines for incorporating safety improvement expertise on human factors and reliability at all phases of the rail cycle. For what not to continue having doubts 9,000 kilometers and 3,000 kilometers of Ironies of Automation, should incorporate human factors knowledge available in any recommendation for improving railway safety.
Pilar Calvo

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¿Está la seguridad del sector ferroviario como hace 50 años en la aviación?

Hace ya más de 50 años, que el sector aéreo aprendió, con accidentes y lágrimas, que la tecnología, las balizas, los detectores, los avisadores, los sistemas de frenado automático, y demás embriaguez aparatológica, era insuficiente para controlar un riesgo tan complejo y cambiante como es “el error humano”.
10 MÉTODOS UTILIZADOS EN AVIACIÓN PARA EL CONTROL DEL ERROR HUMANO:
CRM: modelo de cursos e instrucción obligatoria para la utilización de todos los recursos disponibles para que las tripulaciones hagan frente al error humano.
TEM y NOSS: instrumentos operacionales diseñados principalmente para el manejo de amenazas y errores en el control de tránsito aéreo.
LOSA: Auditoría de seguridad de operaciones en ruta, permite evaluar el nivel de flexibilidad ante las amenazas sistémicas, los riesgos operacionales y los errores personales.
CHIRP y ASRS: sistema voluntario, no punitivo y confidencial de notificación de eventos de seguridad, para el análisis del comportamiento humano y de los errores operativos, eliminando la amenaza de medidas punitivas en contra de la persona que hace la notificación.
FAST: Herramienta de análisis y prevención de la fatiga de los operadores de vuelo.
SHELL: modelo conceptual para la investigación de sucesos, que permite evidenciar las causas de los errores humanos, normalmente influidos por la organización, las variables individuales, la infraestructura y los equipos.
MEDA: Sistema de ayuda y control de los errores humanos en el proceso de mantenimiento de las aeronaves.
THERP: Técnica para el análisis probabilístico y predictivo del error humano, y el aseguramiento de la Fiabilidad Humana.
IF: Modelos específicos basados en “diagramas de influencia” para la investigación de accidentes debidos a fallos humanos.
HFRA: Metodología para el Análisis de Riesgos derivados de la actuación humana en entornos de alto riesgo.
Estos son algunos de los métodos y herramientas utilizados en la aviación comercial para protegerse de la posibilidad de errores humanos, de los pilotos, los técnicos de mantenimiento y los controladores aéreos.
En nuestra industria ferroviaria de “alta velocidad”, “velocidad alta”, “media velocidad”, ….., algunos, no todos afortunadamente, siguen pensando como hace 50 años en la aviación: “con más balizas y detectores se soluciona todo”; el error humano no, hay otros caminos de probada eficacia.
imagesCANCNVAY

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Train accident in Spain (Santiago)

EveryimagesCAVYEZOCbody is careless.

There is a difference between “being careless” and “fallible”, therefore there is a great difference between the actions arising from one state or another. The first committed “follies”, the second “error”. Everyone makes mistakes, but ¿did all we careless?

Francisco José Garzón, the train driver of Alvia Madrid-Ferrol derailed in Santiago, could make a mistake, but then to show that there was recklessness there is big distance. Francisco Jose had worked as a railway 30 years, 10 as a train driver. It would have gone through that route many times. Therefore, in order to prove he was reckless must rely on facts and not opinions. For example, would you know how many sanctions or reprimands had for making unwise behavior at work, or if he decided to run away without help victims after the accident, like Captain Schettino of the Costa Concordia.

A person does not become reckless without saying anything about the overnight. Did he have 10 years being reckless? Had been reckless over 50 times what would have happened on that stretch? Prudence Judging by the number of reckless acts, we should divide a hypothetical reckless behavior by the number of prudent conduct of his professional life, getting out a positive balance in favor of prudence with a lot of difference.

Another issue very different is human errors or failures. This is discussed from two perspectives, the purely cognitive psychology studies: Why do humans make mistakes and under what circumstances? And from the perspective of safety management, namely, management of human reliability and how this from envisaged European safety regulations.

If we confuse “reckless” with “mistakes” then we are all reckless. The recklessness connotes character, personality disorder tends to be consistent and permanent in time. Furthermore, recklessness is spelled out in the Criminal Code incriminating. The “human error” Cognitive Psychology addresses them for many years and has to do with “information processing” and the complexity of human behavior. There is much literature on this precisely because we do make mistakes absolutely everyone.

Human errors can be of different types and are always the result of something: have causes and which are based on these causal factors are classified in one way or another in order to prevent and set limits (Reason, J. Human Error 1990). Not the same error of knowledge that a slip, a transgression of routine or situational, and not the same because the sources of error are well different. The first thing to do is to know the origin of each type of error and know what factors had on the environment so that there is the possibility thereof.

Would then need to know the probability that in this scenario, with these factors, possible commit that error and if any individual could have committed. Perform this error classification task requires some expertise and research methods handle human error (HRA Human Reliability Assessment). These methods and models that support them have international benchmarks and are now applied in sectors such as aviation or maritime.

What would be true is that there was imprudent not to conduct a rigorous scientific analysis and simply to apply adjectives with wrong connotations, it is unknown whether intentionally by those who are doing it or is just pure ignorance.

* Pilar Calvo is a psychologist, has over eighteen years working in Human Reliability in ESM and author of the book ‘The Human and Organizational Factors in Railway Accidents Research’

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